Indicador "tuercas apretadas/hora"

La sanidad (que no la medicina) se divide en muchas parcelas cuyo desempeño en ellas tiene unas características especiales. La medicina, en todas ellas, tiene los mismos principios. Y esto que parece de Perogrullo genera no pocos conflictos.

Quizá es necesario vivir la sanidad en varios ámbitos- estructural, de concepto e incluso de dueño distintos (publica, público-privada o privada) para entender que la Medicina es una y en todos ellos la misma.

Muchos conflictos se generan por esto: no entender que la medicina es un arte y el ámbito donde apliquemos éste es tan solo el dónde y nunca el cómo. Así, cada parcela de trabajo tiene unas características y a ellas deberemos amoldar el ejercicio de la profesión sin que la esencia, la ética del mismo y la deontología, cambien. Y no al revés. A cada lugar de trabajo y el arte médico desarrollado en él, deben ajustarse los parámetros de calidad, eficacia y eficiencia. No puede ser el dónde ejerzamos el que determine el cómo lo hacemos; tampoco puede ser lo que se mida  elemento condicionante del trabajo hecho, es decir, " dime lo que me vas a medir y yo veré como enfoco mi trabajo para que cuadre".

Si nuestro trabajo es en una cadena de montaje de una fábrica, nos medirán el tiempo que invertimos en apretar un tornillo o una tuerca, por ejemplo. Así la calidad vendrá determinada por el número de turcas-tornillo /hora que apretemos: a mayor ratio, más eficacia. El problema viene cuando usamos ratios erróneas - probablemente ensayadas en otras áreas profesionales- para medir calidad de modo que, en lugar de buscar parámetros adecuados, usemos los de la fábrica y las tuercas: cambiando el tiempo de consulta invertido/paciente por el tiempo de apretar tornillo-tuerca/ hora.

Trabajar en un servicio de urgencias (nota: nunca entendí porque cada uno trabaja en su servicio y "los de urgencias" trabajamos en la puerta) es complejo a la vez que apasionante. Los errores aquí no sé si son más que la media, aunque sí más llamativos y más cercanos para mí, por ser mi lugar de trabajo. Un mayor volumen de trabajo genera proporcionalmente más errores y ante estos, si que es necesaria una pausada reflexión.

Habría que diseccionar el asunto:

   - puede ser un problema de tiempo y de recursos humanos, que determinan el tiempo por paciente que podemos dedicar. Sin embargo, aun siendo muy importante, no creo que sea lo decisivo, aunque sí lo que nos miden. Y esto si es un problema. 

    -debemos considerar cómo nos enfrentamos a esa falta de tiempo y de recursos, y cómo esto condiciona nuestra forma de trabajar. Necesitamos para una atención asistencial de calidad - sí, también en el servicio de Urgencias- aptitud(formación), actitud (vertiente emocional), y destrezas (vertiente conductual) y de ellas sólo se mide la primera a través de la residencia o al menos esa es mi impresión, siempre personal. Después, los adjuntos, aquellos que no solo debemos trabajar, enseñar y dar ejemplo… de medir calidad asistencial ¡¡olvídate!! (salvo cumplimiento de determinados objetivos en relación, generalmente, con el gasto).

Tan solo nos preocupamos de sobrevivir con cordura a una avalancha irracional de trabajo inasumible. Y aun así, pensando en el paciente y solo en él , seguimos siendo la “mano que aprieta la tuerca”.

¿Cómo mejorarlo? Es la pregunta del millón...

1- Realizar el trabajo en un tiempo razonable para cada paciente de modo responsable; es decir, negarse a que "te paguen por atender pacientes" y que midan tu trabajo en "tuercas apretadas /hora".

2-No dejarse amilanar ni seducir por los objetivos y la repercusión de éstos en el sueldo.

3-Saber que dedicar el tiempo que precisa cada paciente- quizá mayor que "el apretón de tuerca" /hora estándar- no debe estar penalizado sino ponerlo en valor.

4- Debemos ser valientes y pedir que se mida la actitud y las destrezas para mejor atención del paciente; fomentar las quejas de éste -concretas y respetuosas- que permitan meditar y mejorar su atención. Su voz es importante para dejar de mirarnos el ombligo...

5- Meditar si, los médicos, estamos consintiendo que se trabaje en condiciones "no ideales": turnos de 24h, con plantillas por guardia mal dimensionadas y donde se valore más los "pacientes/ hora" vistos y el cumplimiento de tiempos que determine un triaje" por colorines" que realmente cómo sea la atención prestada, en calidad técnica y humana.

Pues eso, que necesitamos más tiempo, más recursos humanos y que éstos trabajen de otro modo; además que se midan otros ratios y otros indicadores que aunque nadie los considere existen, como Teruel. Si no seguiremos siendo la mano que aprieta la tuerca…

De trajes, hombres ciegos y elefantes (Manifiesto del Foro de la Profesion Medica)

En estas largas y densas jornadas "pre-electorales" asistimos a un bombardeo de información donde nada se dice de la opinión que a cada partido merece el capítulo de la sanidad en España. Según todas las encuestas uno de los temas prioritarios para los españoles y sin embargo, aquellos que sueñan con gobernar el país, lo evitan.

Evitan dar su opinión o explicar sus programas - más allá de las propuestas electorales por escrito- en este apartado de importancia extrema que nos afecta a todos; para muchos es nuestra profesión, vocación y modo de "mal ganarnos la vida" pero para todos sin excepción, en un futuro más próximo o lejano, será parte de nuestro horizonte vital como pacientes. Seres vulnerables y asustados, de salud resentida, que esperan cuidado, curación y consuelo de aquellos que juraron un día hacer de ésto el trabajo del resto de su vida, en condiciones dignas y decentes.

Cuando hablamos de "esto de la sanidad " nos movemos entre la fábula "del traje nuevo del emperador " o la de "los ciegos y el elefante". Sinceramente no sé qué es mejor, si alguna es buena o si cualquiera de éstas es una mala opción. En cualquier caso será bueno recordarlas si esto nos lleva a recapacitar.

Si hablamos del "traje nuevo del emperador (aqui), cuento de Hans C. Andersen escrito en 1837, nos encontramos en una situación en la que "una amplia mayoría de observadores (generalmente sin poder, con todo lo que esto conlleva) decide, "de común acuerdo, compartir una ignorancia colectiva de un hecho obvio, aun cuando individualmente reconozcamos lo absurdo de la situación".  Que creamos mayoritariamente que algo es cierto no le concede veracidad ; tampoco lo es una mentira repetida mil veces ni un traje tejido con seda invisible.

 Como visión opuesta tendríamos aquella en la que" cada individuo insiste en su propuesta a pesar de las evidencias de los demás" centrando la historia de Los ciegos y el elefante (wikipedia dixit) que explicaré por menos conocida:"se le pidió a seis ciegos que determinaran como era un elefante palpando diferentes partes del cuerpo del animal. El hombre que tocó la pata dijo que el elefante era como un pilar; el que tocó su cola dijo que el elefante era una cuerda; el que tocó su trompa dijo que era como la rama de un árbol; el que tocó la oreja dijo que era como un abanico; el que tocó su panza dijo que era como una pared; y el que tocó el colmillo dijo que el elefante era como un tubo sólido".

La verdad no está solo en una pata, ni en la oreja, ni siquiera en el colmillo: un elefante lo componen la suma de todas sus partes más la consideración de ser vivo, animal no racional, que nace, crece, se reproduce y muere, tras una larga vida probablemente menos feliz de lo que nos cuentan las películas de Disney. Así, tampoco, la verdad reside en que la "mejor sanidad del mundo" no tenga fugas; hay muchas estructuras en ella -así como funcionamientos personales- claramente mejorables, dinámicas de grupo perversas y profesionales desmotivados y/o cansados, que alejaron del centro de su quehacer diario al paciente en cuestión hace tanto tiempo ya que ni lo recuerdan ,dedicandose a burocracia estéril que arrastra,  rio abajo, su horas de trabajo.

Cada uno tiene la visión estrecha y miope de su propia realidad, profesional o paciente, como si de un todo se tratase de modo que los problemas- o las mejoras reivindicadas- se tamizan por la vision sesgada y cambiante de un caleidoscopio ("Sólo los inteligentes verán el traje nuevo del emperador").

A pesar de que veamos en las propuestas políticas a los problemas de la realidad sanitaria española cuestiones irrealizables, utópicas o verdades a medias, seguimos pensando que los listos son los otros sin atrevernos a gritar -con la inocencia de un niño- que el emperador pasea desnudo.

O sea que nos están vendiendo humo: bien empaquetado, pero humo.

Y así nos movemos entre el absurdo aplauso al emperador que se pasea sin traje y la visión reduccionista que cree que el elefante no es más que su colmillo.

Nos jugamos mucho más que un par de fábulas.

Desearia que no queramos que nos cuenten más cuentos.

                                      


Nota:para que no nos cuenten cuentos y sepamos lo que pedimos a través del Foro de la Profesion Medica (FPME) pincha aqui y leelo al final del documento. ¿A qué esperas?

#MiPrioridadEnSanidad...recuperar lo perdido.

La Medicina, con mayúsculas, ésa en la que creo, necesita" un buen meneo": como al calcetín hay que darle la vuelta completamente de modo que, lo esencial, vuelva a aflorar a la superficie.

Robándole a Sergio Minué una referencia que explica la visión que nunca debimos perder, medito. “La medicina y la enfermería eran vocacionales, la atención sanitaria se consideraba un bien público, y el enfermo un ciudadano vulnerable que tenía el derecho a ser cuidado", Greenhalgh.

Ahora parece que todo ha cambiado: la medicina es un negocio, el enfermo un "experto en sí mismo" que, en ocasiones, no quiere ser cuidado sino atendido, siendo el médico un expendedor de salud;  la atención sanitaria un derecho sobre el que discutimos en qué grado y para quién habiendo perdido la dimensión de bien público y el médico, un sabueso de protocolos y guías que no razona sino que  busca y aplica...

El mejor tratamiento no es siempre el de la última guía sino aquel que tenga en consideración las características personales y clínicas del paciente  junto al respeto más profundo a las creencias  espirituales y existenciales del mismo.

A esto debemos añadir en palabras de Schei, recogidas  aqui  que"la buena práctica es una competencia relacional donde la percepción empática y la creatividad otorga al médico la capacidad de usar sus cualidades personales, junto al conocimiento científico y técnico de la medicina,  para proveer ayuda individualizada de acuerdo a las particulares circunstancias del paciente” .

Y en estas cualidades personales puede estar el quiz de la cuestión: tenemos demasiados "operarios" en nuestras consultas. Estas cualidades personales no puntúan en las "opes"(Ofertas Públicas de Empleo), en los traslados, no generan libranzas ni aumentan la productividad por lo que invertir en su desarrollo es  como empaquetar humo. 

Es más: a veces, hacen que se mire con recelo a aquellos que se esfuerzan en desarrollarlas o en conseguirlas si aún no las tienen.

Son médicos "de segunda" que se ocupan de la vertiente existencial del paciente, ésa que no hace pitar ningún monitor y, por lo tanto, no necesita expertos de acción rápida de alta cualificación.

Sin embargo, cuando mi vida esté en "algunas manos”, además de ciencia quiero que tengan conciencia; que me midan los niveles de calcio y fósforo pero también midan mi nivel de temor ante el dolor y la muerte; mis niveles de T4 y mi nivel de ansiedad y tristeza. Quizá no sea demasiado tarde para formar menos operarios; eso sí, debemos centrarnos en formar buenos médicos. 

Pero como hay para todos, la "vuelta del calcetín" sería empezar por creer que otra medicina es posible y aplicarse en conseguir:

1-Nuevas formas de Dirección - haciendo hincapié en la mayúscula- donde se cuente con el profesional conociendo las necesidades y expectativas de éstos.

2-Profesionales dispuestos a cambiar las estructuras que no funcionan por otras -recuperando la implicación personal- con ilusión recuperada.

3-Equipos con buenas dinámicas de grupo, donde todos tengan su importancia y su sitio; que se apoyen en lo que les une evitando aquello que les separa, y pongan de modo real y efectivo al paciente en el centro de la atención sanitaria de donde nunca debió salir.

4-Pacientes bien informados, con capacidad crítica y de queja bien fundamentadas, que realicen una crítica constructiva que permita mejorar la organización de la estructura sanitaria.Que se sientan parte de la solución pero nunca del problema y pese a deber responsabilizarse de su propia salud, recuperen la confianza en los profesionales.

5- Profesionales que afronten los problemas más cotidianos desde la dimensión ética de los mismos en el ejercicio clínico diario, en las pequeñas cosas y no en los extremismos ni la gravedad.

Cuanto cambio resumido en un suave y enérgico movimiento que permita sacar a la luz lo mejor del sistema y de sus profesionales, con un golpe de muñeca.

No parece tan difícil pero siempre es necesario recordar que...

                        

Efecto mariposa

"el aleteo de las alas de una mariposa se puede sentir al otro lado del mundo" (proverbio chino).

Mirando en wikipedia uno lee la siguiente definición: "si en un sistema se produce una pequeña perturbación inicial, mediante un proceso de amplificación, podrá generar un efecto considerablemente grande a corto o mediano plazo de tiempo".

Justo esto es lo que me sugirió leer la siguiente noticia:

El Ministerio de Sanidad ha emitido una resolución sin precedentes en el ámbito hospitalario de la Comunidad Valenciana. A través de la Comisión Provincial de Docencia de Alicante ha prohibido en Hospital de Dénia que los Mir (Médicos Internos Residentes) realicen las guardias a las que le sometía la gerencia del hospital (que trabaja con una concesión de la Generalitat) porque, hasta la fecha, sufrían tanta carga de trabajo que carecían del tiempo necesario para la formación que impone su condición de "estudiantes". Y más cosas recogidas en el siguiente  articulo para leer...

http://www.elmundo.es/comunidad-valenciana/2015/11/19/564ccc2a22601d73668b4587.html

Sólo discrepo en una cosa; la dificultad de formación de los residentes no es exclusiva de hospitales que sean concesiones privadas sino que es un problema generalizado de la propia estructura del proceso de formación en sí mismo, independientemente de donde se haga ésta.

Los residentes, por fin, parecen ser reconocidos "estudiantes en formación "; es un camino largo, quizá demasiado,el que es necesario recorrer para llegar a ejercer con solvencia. Más de doce años de media es una auténtica barbaridad para mantener la vocación intacta.

Hay quien sugiere que se aprende mientras se sufre, se sobrevive a la presión extrema que da la gestión de la incertidumbre sin supervisión o sin que ésta sea la adecuada - no por maldad intrínseca del adjunto sino por excesiva carga de trabajo de éste, turnos agotadores y terrible peso de la docencia- atención al paciente, de modo  simultáneo.

Los residentes de Denia han comenzado a batir las alas (perturbación inicial), y en una resolución sin precedentes (proceso de amplificación), podrá generarse un efecto considerablemente grande (reducción del número de guardias para mejorar su formación) a corto o mediano a plazo.
Que se considere que los residentes no son mano de obra barata sino que de la calidad de su formacion depende la calidad asistencial de la medicina del futuro es algo que debemos ,unos y otros, meditar con calma.

Ahora solo falta que cunda el ejemplo y todos nos responsabilicemos de la parte de reflexión y trabajo en este proceso de mejora que a cada uno nos corresponde.

Así que… ¿empiezas a mover tus alas?

                

Y tú,¿hacia dónde giras?

Hay días donde la decencia escasea..; donde trabajar desde y por la dimensión ética de los problemas diarios en la práctica clínica, es como sembrar patatas en Alaska ante la atenta mirada de varios pobladores de la zona, que no entienden ni por què cavas, ni por què metes una semilla en el suelo y menos, por qué la vuelves a cubrir con hielo...

Hoy es un dia de esos donde siento que, al llegar a casa, he pasando demasiado tiempo en un entorno hostil tratando de hacer fértil el agua helada. Me pregunto si seré yo la que gira en sentido erróneo o es el mundo el que va a contracorriente.

En Medicina, así con mayúsculas, hay muchas cosas importantes (casi todo lo es) pero los fundamentos que rigen su práctica y las normas que la acotan, deberían ser un puntal importante.

Y no, amigos, no lo son: a veces  el qué dirán, él no remover "no vaya ser que huela", el no posicionarse con valentía, sensatez, fundamentacion sería y claridad acerca de algo...es lo que prima. Como empaquetar humo: igual de útil y gratificante. Puede intentarse pero perderás el tiempo, la ilusión, el trabajo y tu esfuerzo.

Es importante la docencia en general pero también lo es la docencia en ética y deontología que es como una luz que ilumina nuestras vidas clínicas diarias a la hora de tomar decisiones; y no decisiones difíciles, extremas, dramáticas y de gran repercusión mediática sino pequeñas decisiones diarias que hacen que tu práctica clínica tienda a la excelencia o sea un trabajo ramplón : moderadamente bien hecho, no denunciable, cumpliéndolo en su mínimo pero tampoco para alabar.

-¿Nos conformamos con eso?, ¿nos realiza de modo profesional una ley del mínimo esfuerzo?,¿nos da igual , cómo, cuándo, y por qué se trabaja como lo hacemos?

-¿ qué es el Código Deontologico?,¿Probablemente una antigualla que algunos raros esgrimen como "norte funcional" cuando la sensatez y la humanidad desaparecen?

-¿por qué debemos conocerlo y cumplirlo si ya nos amoldamos a las "normas de calidad"?

- ¿aumenta la productividad, modifica los objetivos, da acreditación?

- ¿te permite días de formación, aumentar los mocosos o generar libranzas?

-¿ da puntos para las "opes"o sirve como publicación de alto impacto?

-¿es necesario en cualquier especialidad?...

- ¿se encuentra en algún protocolo, guía o similar?

Si escribo una línea  más, una lágrima furtiva llegara a la pantalla y puede que hasta me estropee mi ventana digital. Algo no funciona y no somos capaces de que las generaciones venideras vean la necesidad de encontrar en la medicina el alma y la calma, la ciencia y la conciencia.

Se donde está el problema pero no tengo la solución.

Otros ponen a cada solución varios problemas.

Incluso hay algunos para los que no existen problemas y los que existen, no necesitan solución.

Lo dicho: no sé si voy a contracorriente o el resto del mundo gira al revés.

              

Nota: absténgase de leerlo aquellos que siguen haciendo de su trabajo un sueño, de su día una oportunidad y de lo conseguido un triunfo que te empuje hacia la construcción de una profesión mejor.

Dar la vuelta al calcetín ( de la Atencion Primaria)

 Tan ensimismados como estamos con la difícil realidad que nos rodea, en ocasiones, perdemos perspectiva. Miramos y no vemos. La inercia, las prisas, el cansancio y el propio devenir del día a día hacen que transitemos por la vida considerando que no hay más realidad que la percibida.

Nada más real y menos cierto porque lo que vemos puede tener más formas, colores, estructura y organización. Sólo cuando nos paramos y miramos con los "ojos buenos"- los conectados con la razón y el sentido común- vemos que el calcetín puede tener la goma floja, estar descolorido, y algún que otro hilo suelto aunque cumpla su función.

Esta es mi visión de la Atención Primaria: un calcetín que puede darse la vuelta de modo que recupere su color, no veamos los cabos sueltos que toda organización tiene de modo evidente a primera vista y su capacidad de cambio y crecimiento, vea la luz.

Para darse cuenta de que está al revés es cuestión de invertir un poco de tiempo en mirar detenidamente las características que, como organización, enseñamos.

Centros de salud mal dimensionados en cuanto a :

-Espacio físico: varios médicos compartiendo consultas, que se solapan y que no permiten aumentar tiempos de consulta si es necesario...; Llega el siguiente, como en el cine, y es necesario despejar la sala.- aunque sin barrer las palomitas-.

- Medicos de "doble faz" donde prima la función docente (facultades) sobre la asistencial dejando reducido su tiempo efectivo de consulta a casi testimonial.

- Medicos sobecargados - el resto del equipo- por una población demandante poco educada- sanitariamente hablando - que precisan de más tiempo

-Listas de espera inadecuadas para una atención primaria de calidad  que genera malestar y desasosiego en un paciente con la salud mermada que no tiene por qué esperar  varios días( tiempo), para cualquier proceso ( ya que no hay modo de discriminación efectivo de la patología a valorar).

La "vuelta del calcetín" sería empezar por creer que otra Atención Primaria es posible:

-nuevas formas de dirección donde se cuente con el profesional.

- profesionales dispuestos a cambiar la estructuras que no funcionan por otras -recuperando la implicación personal- con ilusión recuperada.

-equipos con buenas dinámicas de grupo , donde todos tengan su importancia y su sitio, que se apoyen en lo que les une y pongan de modo real  al paciente en el centro, evitando aquello que les separa.

- pacientes bien informados , con capacidad crítica y de queja bien fundamentadas que sirvan para realizar una crítica constructiva  que permita mejor la organización de la atención primaria.

Cuanto cambio resumido en un suave y enérgico movimiento que permita sacar a la luz lo mejor del sistema y de sus profesionales, con un golpe de muñeca.

No parece tan difícil pero siempre es necesario recordar que...

                       

   

Hijos de un dios menor

No había cámaras, publicidad millonaria ni aforo lleno; tampoco ambulancia, botiquín, ni equipo médico.

-¿Quizá no lo merezcan?, me pregunto.

-¿no son jugadores -unos y otros -en competiciones deportivas Autonómicas?.

-¿no es el nivel de juego y la exigencia, tributaria de la normalidad que reclamamos?

La vara de medir siempre se encoge cuando se trata de medir a los distintos.

Jugadores en pista, una caída repentina y un movimiento convulsivo que crecia agigantándose; no había duda, y tras saltar de la grada en dos segundos, me encontré en el suelo junto a ese niño de grandes ojos y sonrisa eterna que se movía al compás de una música mal medida.

Del bolsillo del vaquero desgastado -como mi "corazón médico" cansado- saqué un sobre color plata que devolvía a todos la esperanza, la sonrisa, la paz y la calma .

Pregunté y nadie sabía...¿Qué enfermedad padece ?, ¿qué alergias?, ¿qué medicación le acompaña en su día?. Se deja al caprichoso juicio del destino lo que podría tenerse previsto, por frecuente.

Así de un modo crudo y despiadado reconocí que por mucho que me empeñe, la vocación no se pierde ni se evita.Te acompaña donde vas y donde vuelves.No había médico, ni enfermero, ni ambulancia...(en genérico sin problema de género).Solo padres,deportistas,entrenadores y un ambiente deportivo.

Todo quedó en un pequeño susto y una anécdota para un público que respiro tranquilo cuando pasó el mal rato y volvió la sonrisa y la conciencia.¿se imaginan un partido de liga ACB sin Medicos?,y de la LEBoro ,LEB plata y metales varios?. Hablamos de una competición autonómica de basket a nivel competición ,previa a un campeonato de España ,casi encima..;Lo distintos no son las normas ,ni los árbitros,ni las presiones y las ganas son los deportistas.Tener una discapacidad en este país en este momento concreto es ser hijo de un Dios menor.

Tan duro y tan real.

MIentras esto no cambie ,la sociedad entera tien un problema de raíz ,donde la igualdad no se cumple,  porque no se trata a cada uno del modo que necesita. No gastemos medios y dinero de modo desmedido en competíciones que no lo necesitan ...¿o creen que en Cheste en la próxima carrera no habrá más "medico/metro cuadrado" que en todo el campeonato de España de la liga FEDDI que se celebra los mismos días?

Los medios se concentran en las competiciones que más dinero mueven.Asi de duro y así de real.

A veces el destino te enseña a saber valorar corazonadas como aquella que me hizo coger dos "medicaciones rectales, por si acaso"