Indicador "tuercas apretadas/hora"

La sanidad (que no la medicina) se divide en muchas parcelas cuyo desempeño en ellas tiene unas características especiales. La medicina, en todas ellas, tiene los mismos principios. Y esto que parece de Perogrullo genera no pocos conflictos.

Quizá es necesario vivir la sanidad en varios ámbitos- estructural, de concepto e incluso de dueño distintos (publica, público-privada o privada) para entender que la Medicina es una y en todos ellos la misma.

Muchos conflictos se generan por esto: no entender que la medicina es un arte y el ámbito donde apliquemos éste es tan solo el dónde y nunca el cómo. Así, cada parcela de trabajo tiene unas características y a ellas deberemos amoldar el ejercicio de la profesión sin que la esencia, la ética del mismo y la deontología, cambien. Y no al revés. A cada lugar de trabajo y el arte médico desarrollado en él, deben ajustarse los parámetros de calidad, eficacia y eficiencia. No puede ser el dónde ejerzamos el que determine el cómo lo hacemos; tampoco puede ser lo que se mida  elemento condicionante del trabajo hecho, es decir, " dime lo que me vas a medir y yo veré como enfoco mi trabajo para que cuadre".

Si nuestro trabajo es en una cadena de montaje de una fábrica, nos medirán el tiempo que invertimos en apretar un tornillo o una tuerca, por ejemplo. Así la calidad vendrá determinada por el número de turcas-tornillo /hora que apretemos: a mayor ratio, más eficacia. El problema viene cuando usamos ratios erróneas - probablemente ensayadas en otras áreas profesionales- para medir calidad de modo que, en lugar de buscar parámetros adecuados, usemos los de la fábrica y las tuercas: cambiando el tiempo de consulta invertido/paciente por el tiempo de apretar tornillo-tuerca/ hora.

Trabajar en un servicio de urgencias (nota: nunca entendí porque cada uno trabaja en su servicio y "los de urgencias" trabajamos en la puerta) es complejo a la vez que apasionante. Los errores aquí no sé si son más que la media, aunque sí más llamativos y más cercanos para mí, por ser mi lugar de trabajo. Un mayor volumen de trabajo genera proporcionalmente más errores y ante estos, si que es necesaria una pausada reflexión.

Habría que diseccionar el asunto:

   - puede ser un problema de tiempo y de recursos humanos, que determinan el tiempo por paciente que podemos dedicar. Sin embargo, aun siendo muy importante, no creo que sea lo decisivo, aunque sí lo que nos miden. Y esto si es un problema. 

    -debemos considerar cómo nos enfrentamos a esa falta de tiempo y de recursos, y cómo esto condiciona nuestra forma de trabajar. Necesitamos para una atención asistencial de calidad - sí, también en el servicio de Urgencias- aptitud(formación), actitud (vertiente emocional), y destrezas (vertiente conductual) y de ellas sólo se mide la primera a través de la residencia o al menos esa es mi impresión, siempre personal. Después, los adjuntos, aquellos que no solo debemos trabajar, enseñar y dar ejemplo… de medir calidad asistencial ¡¡olvídate!! (salvo cumplimiento de determinados objetivos en relación, generalmente, con el gasto).

Tan solo nos preocupamos de sobrevivir con cordura a una avalancha irracional de trabajo inasumible. Y aun así, pensando en el paciente y solo en él , seguimos siendo la “mano que aprieta la tuerca”.

¿Cómo mejorarlo? Es la pregunta del millón...

1- Realizar el trabajo en un tiempo razonable para cada paciente de modo responsable; es decir, negarse a que "te paguen por atender pacientes" y que midan tu trabajo en "tuercas apretadas /hora".

2-No dejarse amilanar ni seducir por los objetivos y la repercusión de éstos en el sueldo.

3-Saber que dedicar el tiempo que precisa cada paciente- quizá mayor que "el apretón de tuerca" /hora estándar- no debe estar penalizado sino ponerlo en valor.

4- Debemos ser valientes y pedir que se mida la actitud y las destrezas para mejor atención del paciente; fomentar las quejas de éste -concretas y respetuosas- que permitan meditar y mejorar su atención. Su voz es importante para dejar de mirarnos el ombligo...

5- Meditar si, los médicos, estamos consintiendo que se trabaje en condiciones "no ideales": turnos de 24h, con plantillas por guardia mal dimensionadas y donde se valore más los "pacientes/ hora" vistos y el cumplimiento de tiempos que determine un triaje" por colorines" que realmente cómo sea la atención prestada, en calidad técnica y humana.

Pues eso, que necesitamos más tiempo, más recursos humanos y que éstos trabajen de otro modo; además que se midan otros ratios y otros indicadores que aunque nadie los considere existen, como Teruel. Si no seguiremos siendo la mano que aprieta la tuerca…

De trajes, hombres ciegos y elefantes (Manifiesto del Foro de la Profesion Medica)

En estas largas y densas jornadas "pre-electorales" asistimos a un bombardeo de información donde nada se dice de la opinión que a cada partido merece el capítulo de la sanidad en España. Según todas las encuestas uno de los temas prioritarios para los españoles y sin embargo, aquellos que sueñan con gobernar el país, lo evitan.

Evitan dar su opinión o explicar sus programas - más allá de las propuestas electorales por escrito- en este apartado de importancia extrema que nos afecta a todos; para muchos es nuestra profesión, vocación y modo de "mal ganarnos la vida" pero para todos sin excepción, en un futuro más próximo o lejano, será parte de nuestro horizonte vital como pacientes. Seres vulnerables y asustados, de salud resentida, que esperan cuidado, curación y consuelo de aquellos que juraron un día hacer de ésto el trabajo del resto de su vida, en condiciones dignas y decentes.

Cuando hablamos de "esto de la sanidad " nos movemos entre la fábula "del traje nuevo del emperador " o la de "los ciegos y el elefante". Sinceramente no sé qué es mejor, si alguna es buena o si cualquiera de éstas es una mala opción. En cualquier caso será bueno recordarlas si esto nos lleva a recapacitar.

Si hablamos del "traje nuevo del emperador (aqui), cuento de Hans C. Andersen escrito en 1837, nos encontramos en una situación en la que "una amplia mayoría de observadores (generalmente sin poder, con todo lo que esto conlleva) decide, "de común acuerdo, compartir una ignorancia colectiva de un hecho obvio, aun cuando individualmente reconozcamos lo absurdo de la situación".  Que creamos mayoritariamente que algo es cierto no le concede veracidad ; tampoco lo es una mentira repetida mil veces ni un traje tejido con seda invisible.

 Como visión opuesta tendríamos aquella en la que" cada individuo insiste en su propuesta a pesar de las evidencias de los demás" centrando la historia de Los ciegos y el elefante (wikipedia dixit) que explicaré por menos conocida:"se le pidió a seis ciegos que determinaran como era un elefante palpando diferentes partes del cuerpo del animal. El hombre que tocó la pata dijo que el elefante era como un pilar; el que tocó su cola dijo que el elefante era una cuerda; el que tocó su trompa dijo que era como la rama de un árbol; el que tocó la oreja dijo que era como un abanico; el que tocó su panza dijo que era como una pared; y el que tocó el colmillo dijo que el elefante era como un tubo sólido".

La verdad no está solo en una pata, ni en la oreja, ni siquiera en el colmillo: un elefante lo componen la suma de todas sus partes más la consideración de ser vivo, animal no racional, que nace, crece, se reproduce y muere, tras una larga vida probablemente menos feliz de lo que nos cuentan las películas de Disney. Así, tampoco, la verdad reside en que la "mejor sanidad del mundo" no tenga fugas; hay muchas estructuras en ella -así como funcionamientos personales- claramente mejorables, dinámicas de grupo perversas y profesionales desmotivados y/o cansados, que alejaron del centro de su quehacer diario al paciente en cuestión hace tanto tiempo ya que ni lo recuerdan ,dedicandose a burocracia estéril que arrastra,  rio abajo, su horas de trabajo.

Cada uno tiene la visión estrecha y miope de su propia realidad, profesional o paciente, como si de un todo se tratase de modo que los problemas- o las mejoras reivindicadas- se tamizan por la vision sesgada y cambiante de un caleidoscopio ("Sólo los inteligentes verán el traje nuevo del emperador").

A pesar de que veamos en las propuestas políticas a los problemas de la realidad sanitaria española cuestiones irrealizables, utópicas o verdades a medias, seguimos pensando que los listos son los otros sin atrevernos a gritar -con la inocencia de un niño- que el emperador pasea desnudo.

O sea que nos están vendiendo humo: bien empaquetado, pero humo.

Y así nos movemos entre el absurdo aplauso al emperador que se pasea sin traje y la visión reduccionista que cree que el elefante no es más que su colmillo.

Nos jugamos mucho más que un par de fábulas.

Desearia que no queramos que nos cuenten más cuentos.

                                      


Nota:para que no nos cuenten cuentos y sepamos lo que pedimos a través del Foro de la Profesion Medica (FPME) pincha aqui y leelo al final del documento. ¿A qué esperas?

#MiPrioridadEnSanidad...recuperar lo perdido.

La Medicina, con mayúsculas, ésa en la que creo, necesita" un buen meneo": como al calcetín hay que darle la vuelta completamente de modo que, lo esencial, vuelva a aflorar a la superficie.

Robándole a Sergio Minué una referencia que explica la visión que nunca debimos perder, medito. “La medicina y la enfermería eran vocacionales, la atención sanitaria se consideraba un bien público, y el enfermo un ciudadano vulnerable que tenía el derecho a ser cuidado", Greenhalgh.

Ahora parece que todo ha cambiado: la medicina es un negocio, el enfermo un "experto en sí mismo" que, en ocasiones, no quiere ser cuidado sino atendido, siendo el médico un expendedor de salud;  la atención sanitaria un derecho sobre el que discutimos en qué grado y para quién habiendo perdido la dimensión de bien público y el médico, un sabueso de protocolos y guías que no razona sino que  busca y aplica...

El mejor tratamiento no es siempre el de la última guía sino aquel que tenga en consideración las características personales y clínicas del paciente  junto al respeto más profundo a las creencias  espirituales y existenciales del mismo.

A esto debemos añadir en palabras de Schei, recogidas  aqui  que"la buena práctica es una competencia relacional donde la percepción empática y la creatividad otorga al médico la capacidad de usar sus cualidades personales, junto al conocimiento científico y técnico de la medicina,  para proveer ayuda individualizada de acuerdo a las particulares circunstancias del paciente” .

Y en estas cualidades personales puede estar el quiz de la cuestión: tenemos demasiados "operarios" en nuestras consultas. Estas cualidades personales no puntúan en las "opes"(Ofertas Públicas de Empleo), en los traslados, no generan libranzas ni aumentan la productividad por lo que invertir en su desarrollo es  como empaquetar humo. 

Es más: a veces, hacen que se mire con recelo a aquellos que se esfuerzan en desarrollarlas o en conseguirlas si aún no las tienen.

Son médicos "de segunda" que se ocupan de la vertiente existencial del paciente, ésa que no hace pitar ningún monitor y, por lo tanto, no necesita expertos de acción rápida de alta cualificación.

Sin embargo, cuando mi vida esté en "algunas manos”, además de ciencia quiero que tengan conciencia; que me midan los niveles de calcio y fósforo pero también midan mi nivel de temor ante el dolor y la muerte; mis niveles de T4 y mi nivel de ansiedad y tristeza. Quizá no sea demasiado tarde para formar menos operarios; eso sí, debemos centrarnos en formar buenos médicos. 

Pero como hay para todos, la "vuelta del calcetín" sería empezar por creer que otra medicina es posible y aplicarse en conseguir:

1-Nuevas formas de Dirección - haciendo hincapié en la mayúscula- donde se cuente con el profesional conociendo las necesidades y expectativas de éstos.

2-Profesionales dispuestos a cambiar las estructuras que no funcionan por otras -recuperando la implicación personal- con ilusión recuperada.

3-Equipos con buenas dinámicas de grupo, donde todos tengan su importancia y su sitio; que se apoyen en lo que les une evitando aquello que les separa, y pongan de modo real y efectivo al paciente en el centro de la atención sanitaria de donde nunca debió salir.

4-Pacientes bien informados, con capacidad crítica y de queja bien fundamentadas, que realicen una crítica constructiva que permita mejorar la organización de la estructura sanitaria.Que se sientan parte de la solución pero nunca del problema y pese a deber responsabilizarse de su propia salud, recuperen la confianza en los profesionales.

5- Profesionales que afronten los problemas más cotidianos desde la dimensión ética de los mismos en el ejercicio clínico diario, en las pequeñas cosas y no en los extremismos ni la gravedad.

Cuanto cambio resumido en un suave y enérgico movimiento que permita sacar a la luz lo mejor del sistema y de sus profesionales, con un golpe de muñeca.

No parece tan difícil pero siempre es necesario recordar que...

                        

Efecto mariposa

"el aleteo de las alas de una mariposa se puede sentir al otro lado del mundo" (proverbio chino).

Mirando en wikipedia uno lee la siguiente definición: "si en un sistema se produce una pequeña perturbación inicial, mediante un proceso de amplificación, podrá generar un efecto considerablemente grande a corto o mediano plazo de tiempo".

Justo esto es lo que me sugirió leer la siguiente noticia:

El Ministerio de Sanidad ha emitido una resolución sin precedentes en el ámbito hospitalario de la Comunidad Valenciana. A través de la Comisión Provincial de Docencia de Alicante ha prohibido en Hospital de Dénia que los Mir (Médicos Internos Residentes) realicen las guardias a las que le sometía la gerencia del hospital (que trabaja con una concesión de la Generalitat) porque, hasta la fecha, sufrían tanta carga de trabajo que carecían del tiempo necesario para la formación que impone su condición de "estudiantes". Y más cosas recogidas en el siguiente  articulo para leer...

http://www.elmundo.es/comunidad-valenciana/2015/11/19/564ccc2a22601d73668b4587.html

Sólo discrepo en una cosa; la dificultad de formación de los residentes no es exclusiva de hospitales que sean concesiones privadas sino que es un problema generalizado de la propia estructura del proceso de formación en sí mismo, independientemente de donde se haga ésta.

Los residentes, por fin, parecen ser reconocidos "estudiantes en formación "; es un camino largo, quizá demasiado,el que es necesario recorrer para llegar a ejercer con solvencia. Más de doce años de media es una auténtica barbaridad para mantener la vocación intacta.

Hay quien sugiere que se aprende mientras se sufre, se sobrevive a la presión extrema que da la gestión de la incertidumbre sin supervisión o sin que ésta sea la adecuada - no por maldad intrínseca del adjunto sino por excesiva carga de trabajo de éste, turnos agotadores y terrible peso de la docencia- atención al paciente, de modo  simultáneo.

Los residentes de Denia han comenzado a batir las alas (perturbación inicial), y en una resolución sin precedentes (proceso de amplificación), podrá generarse un efecto considerablemente grande (reducción del número de guardias para mejorar su formación) a corto o mediano a plazo.
Que se considere que los residentes no son mano de obra barata sino que de la calidad de su formacion depende la calidad asistencial de la medicina del futuro es algo que debemos ,unos y otros, meditar con calma.

Ahora solo falta que cunda el ejemplo y todos nos responsabilicemos de la parte de reflexión y trabajo en este proceso de mejora que a cada uno nos corresponde.

Así que… ¿empiezas a mover tus alas?

                

Y tú,¿hacia dónde giras?

Hay días donde la decencia escasea..; donde trabajar desde y por la dimensión ética de los problemas diarios en la práctica clínica, es como sembrar patatas en Alaska ante la atenta mirada de varios pobladores de la zona, que no entienden ni por què cavas, ni por què metes una semilla en el suelo y menos, por qué la vuelves a cubrir con hielo...

Hoy es un dia de esos donde siento que, al llegar a casa, he pasando demasiado tiempo en un entorno hostil tratando de hacer fértil el agua helada. Me pregunto si seré yo la que gira en sentido erróneo o es el mundo el que va a contracorriente.

En Medicina, así con mayúsculas, hay muchas cosas importantes (casi todo lo es) pero los fundamentos que rigen su práctica y las normas que la acotan, deberían ser un puntal importante.

Y no, amigos, no lo son: a veces  el qué dirán, él no remover "no vaya ser que huela", el no posicionarse con valentía, sensatez, fundamentacion sería y claridad acerca de algo...es lo que prima. Como empaquetar humo: igual de útil y gratificante. Puede intentarse pero perderás el tiempo, la ilusión, el trabajo y tu esfuerzo.

Es importante la docencia en general pero también lo es la docencia en ética y deontología que es como una luz que ilumina nuestras vidas clínicas diarias a la hora de tomar decisiones; y no decisiones difíciles, extremas, dramáticas y de gran repercusión mediática sino pequeñas decisiones diarias que hacen que tu práctica clínica tienda a la excelencia o sea un trabajo ramplón : moderadamente bien hecho, no denunciable, cumpliéndolo en su mínimo pero tampoco para alabar.

-¿Nos conformamos con eso?, ¿nos realiza de modo profesional una ley del mínimo esfuerzo?,¿nos da igual , cómo, cuándo, y por qué se trabaja como lo hacemos?

-¿ qué es el Código Deontologico?,¿Probablemente una antigualla que algunos raros esgrimen como "norte funcional" cuando la sensatez y la humanidad desaparecen?

-¿por qué debemos conocerlo y cumplirlo si ya nos amoldamos a las "normas de calidad"?

- ¿aumenta la productividad, modifica los objetivos, da acreditación?

- ¿te permite días de formación, aumentar los mocosos o generar libranzas?

-¿ da puntos para las "opes"o sirve como publicación de alto impacto?

-¿es necesario en cualquier especialidad?...

- ¿se encuentra en algún protocolo, guía o similar?

Si escribo una línea  más, una lágrima furtiva llegara a la pantalla y puede que hasta me estropee mi ventana digital. Algo no funciona y no somos capaces de que las generaciones venideras vean la necesidad de encontrar en la medicina el alma y la calma, la ciencia y la conciencia.

Se donde está el problema pero no tengo la solución.

Otros ponen a cada solución varios problemas.

Incluso hay algunos para los que no existen problemas y los que existen, no necesitan solución.

Lo dicho: no sé si voy a contracorriente o el resto del mundo gira al revés.

              

Nota: absténgase de leerlo aquellos que siguen haciendo de su trabajo un sueño, de su día una oportunidad y de lo conseguido un triunfo que te empuje hacia la construcción de una profesión mejor.

Dar la vuelta al calcetín ( de la Atencion Primaria)

 Tan ensimismados como estamos con la difícil realidad que nos rodea, en ocasiones, perdemos perspectiva. Miramos y no vemos. La inercia, las prisas, el cansancio y el propio devenir del día a día hacen que transitemos por la vida considerando que no hay más realidad que la percibida.

Nada más real y menos cierto porque lo que vemos puede tener más formas, colores, estructura y organización. Sólo cuando nos paramos y miramos con los "ojos buenos"- los conectados con la razón y el sentido común- vemos que el calcetín puede tener la goma floja, estar descolorido, y algún que otro hilo suelto aunque cumpla su función.

Esta es mi visión de la Atención Primaria: un calcetín que puede darse la vuelta de modo que recupere su color, no veamos los cabos sueltos que toda organización tiene de modo evidente a primera vista y su capacidad de cambio y crecimiento, vea la luz.

Para darse cuenta de que está al revés es cuestión de invertir un poco de tiempo en mirar detenidamente las características que, como organización, enseñamos.

Centros de salud mal dimensionados en cuanto a :

-Espacio físico: varios médicos compartiendo consultas, que se solapan y que no permiten aumentar tiempos de consulta si es necesario...; Llega el siguiente, como en el cine, y es necesario despejar la sala.- aunque sin barrer las palomitas-.

- Medicos de "doble faz" donde prima la función docente (facultades) sobre la asistencial dejando reducido su tiempo efectivo de consulta a casi testimonial.

- Medicos sobecargados - el resto del equipo- por una población demandante poco educada- sanitariamente hablando - que precisan de más tiempo

-Listas de espera inadecuadas para una atención primaria de calidad  que genera malestar y desasosiego en un paciente con la salud mermada que no tiene por qué esperar  varios días( tiempo), para cualquier proceso ( ya que no hay modo de discriminación efectivo de la patología a valorar).

La "vuelta del calcetín" sería empezar por creer que otra Atención Primaria es posible:

-nuevas formas de dirección donde se cuente con el profesional.

- profesionales dispuestos a cambiar la estructuras que no funcionan por otras -recuperando la implicación personal- con ilusión recuperada.

-equipos con buenas dinámicas de grupo , donde todos tengan su importancia y su sitio, que se apoyen en lo que les une y pongan de modo real  al paciente en el centro, evitando aquello que les separa.

- pacientes bien informados , con capacidad crítica y de queja bien fundamentadas que sirvan para realizar una crítica constructiva  que permita mejor la organización de la atención primaria.

Cuanto cambio resumido en un suave y enérgico movimiento que permita sacar a la luz lo mejor del sistema y de sus profesionales, con un golpe de muñeca.

No parece tan difícil pero siempre es necesario recordar que...

                       

   

Hijos de un dios menor

No había cámaras, publicidad millonaria ni aforo lleno; tampoco ambulancia, botiquín, ni equipo médico.

-¿Quizá no lo merezcan?, me pregunto.

-¿no son jugadores -unos y otros -en competiciones deportivas Autonómicas?.

-¿no es el nivel de juego y la exigencia, tributaria de la normalidad que reclamamos?

La vara de medir siempre se encoge cuando se trata de medir a los distintos.

Jugadores en pista, una caída repentina y un movimiento convulsivo que crecia agigantándose; no había duda, y tras saltar de la grada en dos segundos, me encontré en el suelo junto a ese niño de grandes ojos y sonrisa eterna que se movía al compás de una música mal medida.

Del bolsillo del vaquero desgastado -como mi "corazón médico" cansado- saqué un sobre color plata que devolvía a todos la esperanza, la sonrisa, la paz y la calma .

Pregunté y nadie sabía...¿Qué enfermedad padece ?, ¿qué alergias?, ¿qué medicación le acompaña en su día?. Se deja al caprichoso juicio del destino lo que podría tenerse previsto, por frecuente.

Así de un modo crudo y despiadado reconocí que por mucho que me empeñe, la vocación no se pierde ni se evita.Te acompaña donde vas y donde vuelves.No había médico, ni enfermero, ni ambulancia...(en genérico sin problema de género).Solo padres,deportistas,entrenadores y un ambiente deportivo.

Todo quedó en un pequeño susto y una anécdota para un público que respiro tranquilo cuando pasó el mal rato y volvió la sonrisa y la conciencia.¿se imaginan un partido de liga ACB sin Medicos?,y de la LEBoro ,LEB plata y metales varios?. Hablamos de una competición autonómica de basket a nivel competición ,previa a un campeonato de España ,casi encima..;Lo distintos no son las normas ,ni los árbitros,ni las presiones y las ganas son los deportistas.Tener una discapacidad en este país en este momento concreto es ser hijo de un Dios menor.

Tan duro y tan real.

MIentras esto no cambie ,la sociedad entera tien un problema de raíz ,donde la igualdad no se cumple,  porque no se trata a cada uno del modo que necesita. No gastemos medios y dinero de modo desmedido en competíciones que no lo necesitan ...¿o creen que en Cheste en la próxima carrera no habrá más "medico/metro cuadrado" que en todo el campeonato de España de la liga FEDDI que se celebra los mismos días?

Los medios se concentran en las competiciones que más dinero mueven.Asi de duro y así de real.

A veces el destino te enseña a saber valorar corazonadas como aquella que me hizo coger dos "medicaciones rectales, por si acaso"

¿Quién le pone el cascabel al gato?

No fue un domingo cualquiera sino el primero después de unas vacaciones, olvidadas ya las largas horas de pasillo que tenía por delante, cuando tomé conciencia de que estaba encima el invierno. De que el otoño avanzaba como una sombra cambiando no sólo el color de las hojas sino, también, la salúd de las personas.

Ya se acumulaban en la sala de espera, subiendo el nivel de murmullo a franco ruido, y esto último me indicaba un par de cosas: que eran muchos y que no estaban demasiado enfermos. Enfermos, enfermos: de los de verdad no del " me viene mejor ir ahora que mañana", no vimos mas que cuatro.

Cuando me encontré explicando por sexta vez seguida que, para su catarro, no le hace falta el antibiótico a punto de claudicar estuve; a punto de sucumbir al error de pautar lo que me piden en lugar de lo que necesitan, que la mayoria de las veces es nada. Nada más y nada menos que algún antitérmico, varios paquetes de pañuelos de papel, abundante agua y paciencia para pasar un domingo en casa, de reposo, sin coger  frío.

En uno de mis múltiples recorridos de pasillo, empece a preguntarme:

-¿Qué estamos haciendo mal?

-¿dónde se pierde la información y es reemplazada por recetas de revista de cotilleo en últimas hojas?-¿cuándo nuestra opinión perdió el respeto, la credibilidad y el papel de brujula orientativa hacia la salud ?.

Quizá fué con el control inexorable del tiempo...; de ese tiempo que debemos administrarnos con desigual medida en función de las necesidades del paciente, siempre desiguales.La igualdad por decreto siempre es injusta. La rapidez en una consulta no siempre es sinónimo de buen hacer y una a ratio alta  de "pacientes vistos/hora" no te encumbran al "Olimpo de la guardia" dándote la "pole- posición" para la siguiente.

Quiza ganemos tiempo pero perdemos ocasiones y oportunidades de hacer educación sanitaria; algo que se nos olvida concentrados en la carrera contra una interminable lista de problemas menores que necesitan sentido común y no antibióticos, reciedumbre en lugar de ansíoliticos, ayuno en lugar de jarabes y paciencia en lugar de más pastillas .

Empezar a meter el raciocinio en las consultas no será tarea fácil. No por qué no seamos capaces sino porque sepamos responder de modo adecuado a las demandadas descabelladas. No a medicalizar las circunstancias vitales dolorosas y amargas; no a evitar que el dolor sea erradicado por decreto y de inmediato; no a la prescripción inducida de "mi médico me da siempre..." y no a "lo que me va bien a mi es.."
Este fin de semana problemas de esta indole eran recogidos en periodicos de tirada nacional lo que indica que es una preocupacion social de tal magnitud que lo lleva a las paginas de salud de los diarios  (ver aquí  (http://www.elmundo.es/sociedad/2015/10/26/562d114846163f6b1e8b45d0.html) y también aquí (http://www.redaccionmedica.com/noticia/el-g-7-decide-que-la-resistencia-a-antibiticos-es-una-amenaza-tan-grande-como-el-cambio-climtico-89117).

.Nos falta tiempo para la prescripcion razonable- y ética- como corolario final de una consulta de la que no hay por qué salir siempre con la receta de un medicamento.

Tenemos bastantes gatos (problemas que acucian al paciente) y otros tantos cascabeles (remedios que no siempre pasan por medicalizar la visita:cambios de hábitos o estilos de vida, costumbres o incluso paciencia para asumir que el tiempo de curación no es inmediato).

 -Me pregunto...¿quién le pone el cascabel al gato?.
Y no sé si nos sobran gatos o nos faltan cascabeles.

                    

Dignidad propia o prestada

La dignidad nadie la otorga. Está enraizada en cada uno en nosotros mismos por el propio hecho de "ser". Y para todos es igual independientemente del color, la posición social, el dinero, la salud o las ideas. La humanidad tampoco se compra o se vende, ni se regala...; es algo consustancial al hombre o al menos así cabe suponerlo.

Estos días se nos llena la boca de dignidad y muerte. De dignidad de vida, de dignidad en los tratamientos o de dignidad en general. Parece que las acciones sólo son dignas si coinciden con mi visión e indignas si apoyan la contraria. Generando una confusión de este calibre no se ayuda a Andrea cuyo caso, por respeto y confidencialidad, nunca debió salir de la intimidad familiar y del equipo médico que la trata.

Desconocemos el caso concreto con sus detalles técnicos y humanos- al menos, yo-; desconocemos la evolución y  el pronóstico con exactitud. Desconocemos, incluso, la idea que la propia Andrea pueda tener de su dignidad ya que incluso ésta se nos muestra a través de sus padres. Sin embargo todos opinamos y queremos para ella una "muerte digna" cifrando la dignidad en cosas distintas.

La dignidad la da el control de los síntomas físicos y emocionales de la enfermedad al final de la vida cuando no se puede hacer más por ella. Curar, paliar y acompañar son los tres pilares que mantienen esa dignidad hasta el fin de una vida demasiado corta y con dificultades físicas que superar. Controlar el dolor, las nauseas, la angustia y el miedo...; conseguir la paz y el sosiego ante un devenir cercano e ineludible.

La dignidad viene dada por cómo la paciente y su familia encaren la muerte, ayudados por el equipo médico, evitando el sufrimiento, dulcificando la agonía sin interferir de modo directo en el devenir de los acontecimientos. Nada más y nada  menos.

Todos hablamos por otros...; sus padres, sus médicos, el juez, el forense, los medios...por ella. La ley para una "muerte digna" - por la que tanto se aboga estos días- establecerá normas y supuestos. Sin embargo no creo que cambie nada. La vida siempre es tan rica que, aún cuando se apruebe ésta, seguiremos encontrando casos límites, de difícil resolución, que necesiten de un análisis detallado, meditado y  consensuado que se escapen por los resquicios de la ley como la arena de la playa entre los dedos.

Mientras, leamos y meditemos los documentos que nos ayudan a comprender de qué hablamos, de lo que queremos decir con lo que decimos y a llamar a cada cosa por su nombre. Además de la ley existe un código deontológico (art.36 CD, 2011) que nos muestra el sendero a seguir  previamente establecido por la propia profesión médica. En estos días es el gran olvidado siendo el que recoge  orientaciones sobre qué hacer, cómo hacerlo, qué es  medio ordinario y extraordinario, qué es un tratamiento o un cuidado…

Se puede hablar de cualquier cosa pero no de cualquier modo. Fundamentemos sólidamente nuestras opiniones o mejor estemos callados. Hay alguien que transita el final de su vida y alguien que lo acompaña en este momento. 

Así de sencillo y así de doloroso

 

                    

Presentismo sanitario

Cientos de médicos  se han visto representados. No importa la especialidad ni el ámbito de trabajo.Tampoco si en la ciudad o en la España rural ; en un gran hospital, en un comarcal o en un pequeño dispensario...Todos coinciden en haberlo hecho y no una vez sino de modo habitual.

Ha llegado un nuevo término para quedarse: el presentismo en sanidad que consiste en "ir a trabajar aunque no estés en condiciones de salud sólo por no sobrecargar a tus compañeros". EL término no es mío - aunque confieso que me hubiera gustado- sino que ha sido prestado por Monste Esquerda, Directora del Instituto Borja de Bioetica(IBB). Entresacado de su magistral charla -"Estudio sobre el razonamiento moral y sensibilidad ética de los estudiantes de medicina"- aparece como cuestión tangencial. Me pareció tan importante que merecía una mínima reflexión. A cada cual lo suyo: mi aportación consiste exclusivamente en tomarlo prestado, con su permiso, colgándolo en la red.

He recibido a lo largo de los últimos dos días cientos de” tuits” que explicaban casos de ese presentismo, tan habitual, que expresa una bondad innata y una generosidad con el otro digna de mención. También digna de mención son los sablazos al sueldo qe da la administración al buen facultativo de baja. El otro somos cada uno y la consideración que se tiene con él es la máxima expresión de entrega a una profesión enferma de burocratismo y de ineptitud en su organización.

Siendo un gesto encomiable no es lo ideal  y, apareciendo, dificulta la solución del problema en sí. Debemos conseguir trasladar el problema a quien tiene su solución; incluso al que la genera con dimensión de plantillas raquíticas que convierten la gripe de un compañero en un problema de logística casi internacional.

Es una generosidad con mayúsculas que hay que saber dosificar, como muy bien me explicaba la autora del término; no somos imprescindibles pero la cortedad de miras de unas gerencias preocupadas más por el ahorro que por la calidad de su atención, nos hace tomar decisiones equivocadas con la mejor intención.

¿Tenemos la culpa del proceso febril de un compañero, de sus anginas, catarros u otras "álgias" de interés?,¿somos nosotros mismos quienes lo debemos resolver?

Y así trabajamos con fiebre, tiritando, sin mirar el termómetro" porque pa qué"...;con catarros, con lumbalgias y otros muchos "no se qués" por los mismos que al paciente le pautamos una baja a contrapié

Si lo resuelves, lo tapas. Si lo trabajas,también.

Si lo sufres y meditas que es lo que debes hacer,

no lo dudes: denunciarlo y explicarlo ...¿para qué?

Para que te sustituyan cuando sea de interés;

que te cures, que mejores, te repongas  

y te arruines a la vez..

                       

                             

                              Ilustración : Luis Parejo

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Nota : meditemos si no deberíamos cuidar más nuestra salud ...Ésto pasa - entre otras cosas- por no acudir a trabajar cuando estemos enfermos y reivindicar que se adopten medidas adecuadas para sustituir al personal enfermo sin que la atencion al paciente sufra merma alguna ni nuestros bolsillos, tampoco.

Son nuestros derechos y los debemos ejercer.

¿Y si fueras tu?

El horror y la muerte se hacinan en camiones, lanchas, bajo alambres de espino o en largas e inhumanas marchas a pie. Nos acompañan diarimente estas imágenes  mientras tomamos café cómodamente instalados en nuestro sofá. A mi se me empieza a atragantar la comida...

Quizá hemos olvidado pronto lo que supuso la Europa en guerra; no han pasado tantos años como para que la memoria histórica se borre sumiendo a la Unión Europea en el más cruel de los olvidos: la indiferencia del corazón ante la desolación de un semejante. Largas colas de cuidadanos harapientos, enfermos o profundamente afectados por las pérdidas personales y las tragedias vividas que, en fila, se desplazaban buscando un futuro mejor. Tal vez, tan solo un futuro.

Siete décadas después estamos exactamente igual solo que ahora lo vemos en vivo y en directo,casi en tiempo real, sin que en nuestro interior se despierte el "yo" de la generosidad y conmiseración.

No se puede hacer demagogia: la acogida por unos pocos países de los refugiados sobrepasa el limite de la sensatez.No podemos pedir a pequeños países que asuman las largas colas de ojos tristes- como les bautizo @anadep en su último post- sin que esto nos salpique.

El futuro de Europa ,del desarrollo y de la vida como actualmente la conocemos y disfrutamos, pasa porque como unidad asumamos en conjunto de modo previsor, organizado y estructurado que debemos dar una respuesta y la debemos dar ya.

El estado islamico hace huir del horror, la miseria, la pobreza y las ruinas a miles de cuidadanos- seres humanos como tú y como yo- que nacieron en el lugar territorial equivocado. Debemos dar acogida y respuesta de forma conjunta, como "organización poderosa" a este problema migratorio que está poniendo a prueba la unidad de Europa .

No es tarea fácil ni sencilla; sin embargo el desarrollo, la potencia de las naciones, la solidaridad con el semejante- aun cuando sólo fuera para evitarnos mayores problemas sociales después en nuestro propio "lugar de residencia"- y el tan cacareado "espacio común sin fronteras" debería servir para que se abra camino de modo organizado, planificado y sensato a aquellos que huyen del horror.

Los suizos ya se están preparando (otra cosa es que estė de acuerdo en cómo lo hacen y en qué pongan el énfasis de su estrategia)...;el resto estamos a verlas venir.

Os invito a meditar tras leer el siguiente artículo que ha movido los cimientos de mi pequeña humanidad http://www.abc.es/internacional/20150829/abci-horror-como-advertencia-201508282225.html.

Pongámonos las gafas de un refugiado, viéndonos desde la nueva perspectiva del cristal de aumento, que permite ver la realidad de aquel que perdiéndolo todo no ha ganado más que el miedo de los que los vemos como una noticia más del telediario con tintes de desasosiego.

Cinco monos

Tras las vacaciones, ese paréntesis tan necesario que nos permite desconectar y borrar parcialmente el disco duro, nos incorporamos de nuevo a la realidad diaria. Quizá esta objetividad mínima que da el alejamiento temporal nos permita tener una visión más objetiva durante unos días.

Las" vueltas "están plagadas de sorpresas pues descubrimos acciones u omisiones - que diariamente no vemos- y que pueden ser una buena oportunidad de mejora y cambio. La rutina y las prisas hacen que en nuestro quehacer diario se instale la inercia y no tengamos el tiempo, las ganas, el interés -o todos ellos juntos- para replantearnos actos clínicos repetitivos en el tiempo que, aún desconociendo cual fué su origen , seguimos repitiendo de modo mecánico.

No sólo es un problema de los residentes a los que quizá como adjunto les sugerí equivocadamente...; en todos nosotros, sea cual sea el servicio, se sigue oyendo como dogma de fe " aquí siempre se ha hecho así" aún cuando desconozcamos en que momento se instaló en nuestra memoria y se grabó a fuego un tratamiento o un proceder clínico que no nos hemos cuestionado nunca más.

Con esto no quiero decir que los médicos españoles seamos unos insensatos sino que la revisión periódica de nuestro quehacer clínico es profundamente necesaria - al menos es una reflexión que yo misma me hago en alto y en primera persona-.

¿Cuantas veces ...

- hemos pautado un tratamiento cuya indicación, en ese caso, no esta en ficha técnica ?

- hemos pautado un tratamiento que se especifica que no es una indicación?

- hemos utilizado de modo conjunto fármacos que no deben ser mezclados?

- usamos un procedimiento que alguna vez alguien nos sugirió sin haber estudiado posteriormente por qué, cual es su mecanismo de acción, sus indicaciones y contraindicaciones?

-incluso, usamos algún fármaco expresamente mencionado en ficha técnica como contraindicado , sólo porque se lo usa el especialista de referencia?

Para cada una de las situaciones expuestas tengo un ejemplo real y reciente; no es invención y por ello me preocupa. Me preocupa que el tiempo del que disponemos por paciente sea tal que haga que la rutina mecánica se instale en nuestra asistencia: no por dejadez sino por supervivencia.

Probablemente sea un problema sólo mío - ojalá - pero tengo la sensación de que los errores los transmitimos en cascada como efecto "bola de nieve"; quizá en su día alguien nos aconsejó algún fármaco concreto o alguna indicación clínica que hemos transmitido a generaciones posteriores de modo que el error se va agrandando...

Cuando medito sobre este tema no puedo evitar acordarme del siguiente video.

  

Yo saco mis conclusiones; ¿tú cual sacas?.

Obsesión vs formación

Los médicos entendemos de Medicina, asi con mayúsculas. Nada más (y nada menos). Realmente es de eso de lo que debemos tener un conocimiento preciso para poder ejercer nuestra profesión de modo responsable y eficiente.

Cuando los médicos hablamos de medicina nuestra opinión puede considerarse un referente en temas médicos por el público en general; porque tenemos la formación necesaria para hablar de ello, de esa formación y de las opiniones vertidas en nuestro campo deriva una responsabilidad que será mayor en la medida en que lo sea nuestro conocimiento.

De ahí la importancia de las opiniones médicas vertidas en las redes sociales por médicos que se presentan como tales: su opinión puede constituirse en referente.

Cuando alguien "no-médico" habla de temas médicos "a bombo y platillo" o se está  muy seguro de lo que dice o lo más que puede hacer es confundir. Esto ha pasado en la presentación de la "hoja de ruta" del nuevo periódico lanzado por Pedro J.Ramirez - el Español- donde, al menos en su obsesión numero 15, realiza un ejercicio de mezcla de conceptos similar a una ensaladilla rusa donde hay multitud de verduras juntas y revueltas envueltas en la mahonesa de la modernidad y la novedad.

Esto está bien en la cocina pero no en un medio de información que se supone serio.

No se puede hacer demagogia con la ignorancia ya que el resultado supone una tremenda confusión para el lector.Y ante eso, aquellos que somos capaces - por la formación recibida, no por ósmosis ni por iluminación del Espíritu Santo -debemos levantar la voz.

Informar no es confundir, Sr.Pedro J. Por ello, es importante aclarar que:

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           1- En el título empezamos mezclando "churras con merinas"( Igualdad sanitaria con muerte digna): no tiene nada que ver la igualdad en la prestación de la atención sanitaria con la proclamación de una muerte digna.

2-"Todos los ciudadanos españoles deben tener derecho a las mismas prestaciones,..." en este párrafo o bien se elimina el término españoles o añade "y no españoles". La nacionalidad del paciente no debe condicionarnos para su atención: yo visito personas enfermas y trato de resolver en lo posible su problema de salud. La enfermedad de un semejante está por encima de una cuestión de frontera territorial.

3-Con lo de la tarjeta sanitaria única estoy de acuerdo y eso resolvería el problema de sentirse intruso en su tierra sanitariamente" hablando y favorecería la igualdad en la prestación sanitaria en cualquier territorio nacional.

4-Y aquí llega" la madre de todos los errores": los avances médicos permiten hoy mantener con vida a enfermos terminales que se hallan en una situación irreversible. Por encima del deber medico de luchar por la vida creemos que está el derecho del paciente a morir dignamente sin que se empleen  medios desproporcionado que alarguen su agonía .En España debe abrirse ,como ocurre ya en otros paises, el debate de la despenalización del suicidio asistido en determinados supuestos". 

 El desconocimiento del tema lleva a mezclar la limitación del esfuerzo terapéutico con la sedación paliativa, el derecho de todo individuo a los cuidados paliativos y la eutanasia -que si bien la plantean como solución a estos problemas debería plantearse como un fracaso de los anteriores-.

Merece la pena recordar algunas de las recomendaciones de la OMC incluidas en la" Declaración de Pamplona", recogida en el documento (1):

      a)  Todo enfermo desahuciado tiene derecho a un exquisito cuidado de su calidad de muerte. El médico, con ciencia, experiencia y conciencia debe sentir el deber y poner los medios para procurar a cada moribundo su mejor muerte. 

     b)  Todo enfermo desahuciado debe recibir los cuidados paliativos adecuados para obtener la mejor calidad posible de cuidados terminales. 

       c)  La asistencia del enfermo desahuciado, la agonía y el trance de morir deben ser afrontados por el médico con la misma profesionalidad, deontología y compromiso personal que emplea en la preservación o recuperación de la salud del resto de los pacientes. 

    d) La asistencia de la muerte debe ser un acto médico tan cuidado ética, deontológica y científicamente como la preservación de la salud y de la vida. 

 Para explicar lo anterior la Dra. Ana de Pablo, de forma inmejorable, escribió un post  ayer mismo en su blog que no tiene desperdicio
(https://curaraveces.wordpress.com/2015/08/24/las-obsesiones-sanitarias-de-el-espanol-elespanolcom/). Así que me sumo punto por punto a su postura y fundamentación.

Deberíamos todos - incluido el Sr.Pedro.J - leer lo siguiente despacio: el Código Deontológico y la Ëtica en cuidados paliativos (doc. 1), incluidos los casos clínicos, que dan la importancia y el enfoque con el que la OMC y los médicos españoles, trabajamos. Y si no lo hacemos, deberíamos hacerlo.

Nada más y nada menos; el punto 15  de la "lista de las intenciones" del Español debería, tras una lectura atenta del documento, dejar de ser una obsesión para pasar a ser formación.

En España nos sobran obsesiones y nos falta formación.

                         

                             

                         

                             ( imagen de www. artgeist.es)

(documento 1) www.secpal.com/%5CDocumentos%5CBlog%5Carchivo_314.pdf

¿Tenderos sanitarios o despachadores de salud ?

Hace ya unos años los españoles veíamos con sorpresa la repentina aparición de pequeñas tiendas cuyas características y horario de apertura era novedosa. Lo que era conocido como drugstore - de modo genérico en gran parte de Europa en los años 80-90-aqui podemos traducirlo como "tiendas de conveniencia: establecimientos con menos de 500 m², con un horario comercial superior a las 18 horas, un periodo de apertura de 365 días del año. De ahí el nombre popular de 24 horas.(wikipedia, dixit)

¿Llegaremos a una asistencia "sanitaria de conveniencia" según la definición anterior?

Como siempre @manyez da en el clavo. Se plantea, y nos plantea, la nueva estrategia del NHS sobre la atención a pacientes 24h al día, 7 días a la semana. Aqui podéis leerlo despacio

http://saludconcosas.blogspot.com.es/2015/08/abierto-24-horas-la-revolucion-del-nhs.html.

Quizá no haya que ir a Inglaterra ni a un hospital de primer nivel para darse cuenta de que aquí -en la piel de toro- lo hacemos, al menos, en Atención Primaria desde hace tiempo. En mi ciudad y en muchas otras, en los últimos 10 años, además de la apertura de los Centros de Salud - de 8:00h a 21:00 h-, más de doce horas al día, tenemos los Centros de Atención Continuada de Atención Primaria de variopintos nombres según la autonomía ( PACs, SUAPs, etc...) e igual destino: es decir trabajo a destajo hasta aburrir...

Así que no podemos decir que la asistencia pueda aumentarse en número de horas  salvo que cambiemos el giro de la tierra y hagamos días de más de 24h. Ni tampoco en calidad  ya que los que allí trabajan, todos especialistas en Medicina Familiar, atienden la asistencia continuada de la atención primaria en esa franja horaria, los domicilios generados desde cualquier centro de salud en su horario de apertura, los domicilios de la unidad de hospitalización a domicilio a partir de las 22, avisos de 112...más alguna otra consulta de" ya que pasaba por aquí he decidido entrar".

Al hilo de lo comentado por Mañez, me pregunto:

-¿se mejora la asistencia a los pacientes con esta "sobreexposición temporal "?

-¿cómo repercute en los facultativos estos "drugstores sanitarios", dónde cada paciente decide cuándo va, por qué, define el concepto de urgencia y hace valer su concepto de "derecho a la salud"?.

- ¿es rentable - con un concepto puramente economicista- duplicar la asistencia sanitaria en la ciudad entre las 17:00 y las 21:00, en invierno?. Por otro lado...¿aumenta la capacidad diagnóstica y de tratamiento del mismo equipo, en verano, cuando se ocupa de todos los pacientes de la ciudad desde las 15:00h?. No se cumple la máxima de que "el calor no me deja pensar" sino parece que más bien lo contrario: a mayor calor mayor capacidad personal.

- ¿repercute esta asistencia horaria- a todas luces excesiva- en la reducción de "listas de espera "en los centros de salud?. Esta es una cuestión para otro día: que las listas de espera no solo existan sino que se permitan, en algunos casos, de modo habitual.

-¿debemos asustarnos por algo que ya hacemos y conocemos bien?.

Si con algo tan sencillo como un horario ininterrumpido 24h al día, 30 días de media al mes, 365 días al año -descontando uno cada cuatro años por bisiesto- no hemos  conseguido que la asistencia a las consultas de A.Primaria:
1) no tenga lista de espera
2) los domicilios sean realmente urgentes y razonables,
3) los pacientes acudan cuando deban a sus centros y no por cualquier banalidad...
antes de dar lecciones de nada debemos meditar.

Mientras seguiremos siendo meros despachadores de salud, a conveniencia del paciente, en menos de 500m, con horario de apertura de 18h o más, en las que "los usuarios"-con razón o sin ella- sólo tienen derechos sin ninguna obligación detrás.

                     

imagen tomada de  www.clubdarwin.net
idea tomada de Miguel Angel Mañez (en su blog saludconcosas.blogspot.com/)